羅爾斯

小錯誤,大問題

FT專欄作家斯卡平克:羅爾斯•羅伊斯發動機上的一點小誤差險些導致一場重大空難。事故報告稱,這個可能導致毀滅性後果的微小錯誤已孕育了「許多年」。這到底該歸咎於誰?

官方對災難的調查報告很少被當作重要文獻。這些報告應該受到重視。報告中記述了悲劇、愚蠢行爲、戲劇性轉變、懸念、英雄行爲,往往還有補救措施。

我閱讀過美國與英國的很多記錄詳實的災難報告。澳洲交通安全域性(Australian Transport Safety Bureau)近期發佈了關於2010年一場飛機發動機爆炸事故的報告,寫得非常好。

報告中講述的該次事故最終沒有演變成一場災難。但它原本是有可能釀成重大災難的。

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